1. På vilket sätt görs bedömningen huruvida nyttan överstiger riskerna vid en vaccination?

Svar: För varje vaccin som godkänns görs en bedömning av nyttan (dvs hur bra ett vaccin skyddar mot sjukdom) och riskerna (dvs biverkningar) baserat ad på de data man får fram i de kliniska prövningar som gjorts innan godkännandet.

Det finns generella europeiska riktlinjer för hur studierna ska göras, och hur stora de behöver vara, på EMAs hemsida .

Vad gäller nyttan tittar man på hur väl vaccinet skyddar mot sjukdomen, hur många färre som insjuknar efter vaccination jämfört med placebo eller annan kontroll, t ex ett annat godkänt vaccin mot någon annan sjukdom som inte är relaterad till testvaccinet. Om skyddseffekt inte går att studera (t ex för att sjukdomen är mycket ovanlig, eller om det redan finns ett fungerande vaccin mot den som används) kan man titta på t ex antikroppssvar istället. Exempelvis finns internationellt fastställda gränser för vilka antikroppsnivåer som är förknippade med skydd mot sjukdom, som används som mått på skyddseffekt för vacciner mot stelkramp och difteri. Eftersom både difteri och stelkramp numera är mycket ovanliga, då man vaccinerar en stor andel av befolkningen världen över mot dessa sjukdomar sedan många årtionden tillbaka, går det inte att studera hur väl vaccinet mot dem skyddar. Det går heller inte att göra placebokontrollerade (jämförelse med overksamt ämne) studier mot dessa sjukdomar idag, av etiska skäl, då det skulle innebära att man undanhåller skyddande vacciner från barn, som därmed riskerar att drabbas av sjukdomar som går att förhindra med vaccination. Det finns idag en stor mängd data, både från kontrollerade studier och epidemiologiska studier som stödjer en mycket god skyddseffekt av dessa vacciner.

I utredningen av ett vaccin inför godkännande ingår att man också bedömer hur stor risken är att drabbas av den sjukdom som vaccinet ska skydda emot, och hur allvarlig sjukdomen kan vara.

Riskerna bedöms utifrån de biverkningar som rapporterats i de kliniska studierna, och man följer upp säkerheten efter godkännandet för att undersöka om mycket ovanliga biverkningar inträffar som inte är kända vid godkännandet. Man gör sedan en bedömning av orsakssamband mellan biverkningen och vaccinationen.

För många av de vacciner som godkänns idag och för vacciner som godkänts under de senaste 10-20 åren har myndigheterna också ställt krav på uppföljningsstudier av effekt och säkerhet efter godkännandet. I uppföljningsstudier studerar man hur effekterna ser ut när vaccinet används på det sätt det är godkänt, t ex i barnvaccinationsprogram. Eftersom kliniska studier som görs före godkännandet görs under andra former än ordinarie vårdsituation, kan man genom att studera användningen efter godkännandet verifiera att de resultat man fått i kliniska studier också är tillämpliga på en verklig situation. För att studera befolkningseffekter kan man också göra stora så kallade epidemiologiska studier i register där data för befolkningen samlas in.

Förnyade nytta/risk bedömningar görs också efter godkännandet i de återkommande säkerhetsrapporterna för vaccin som regelbundet sammanställs av företagen och som granskas av läkemedelsmyndigheterna. För nya läkemedel/vacciner skickas de in varje halvår, för att sedan övergå till årliga rapporter, och efter ytterligare tid, med längre intervall.

Exempel på godkännandeprocess

Exempel på hur godkännande av ett nytt vaccin går till är de två första  vaccinerna mot humant papillomvirus (HPV ) som godkändes 2006 och 2007. När de godkändes hade stora kliniska studier genomförts för att studera skyddseffekt och säkerhet. Sammanlagt ingick ca 20 000 personer i studierna före godkännandet för varje vaccin. Man studerade i första hand skyddseffekten mot förstadier till livmoderhalscancer (då cancer inte går att använda som slutmått i studier eftersom allvarliga förstadier till cancer alltid tas bort och då man kan inte låta dem utvecklas till cancer i studiesyfte). Dessutom studerade man (förstadier till) andra cancerformer som är relaterade till HPV. Säkerhetsuppföljning gjordes också på alla som ingick i studierna. Dessa studier var placebokontrollerade. I studierna följdes försökspersonerna under olika lång tid i olika studier. Vid tidpunkten för godkännande av dessa vacciner fanns data upp till 5 år efter vaccination för Cervarix och 3 år efter vaccination med Gardasil.  Uppföljningen efter godkännandet av HPV-vacciner är också omfattande. Dels har företagen genomfört studier, men även oberoende uppföljningar av myndigheter och forskare har gjorts och publicerats.

(referenser: Quadrivalent HPV vaccination and risk of multiple sclerosis and other demyelinating diseases of the central nervous system. JAMA. 2015 Jan 6;313(1):54-61.Scheller NM, Svanström H, Pasternak B, Arnheim-Dahlström L, Sundström K, Fink K, Hviid A., http://www.ema.europa.eu/ema/index.jsp?curl=pages/medicines/human/medicines/000703/human_med_000805.jsp&mid=WC0b01ac058001d124 , http://www.ema.europa.eu/ema/index.jsp?curl=pages/medicines/human/medicines/000721/human_med_000694.jsp&mid=WC0b01ac058001d124 , https://lakemedelsverket.se/malgrupp/Halso—sjukvard/Monografier-varderingar/Monografier-Humanlakemedel/Humanlakemedel-Arkiv/Cervarix-vaccin-mot-humant-papillomvirus-HPV/ , https://lakemedelsverket.se/malgrupp/Halso—sjukvard/Monografier-varderingar/Monografier-Humanlakemedel/Humanlakemedel-Arkiv/Gardasil-vaccin-mot-humant-papillomvirus/ )

Om man idag vill studera ett nytt vaccin mot HPV är det däremot inte möjligt att göra placebokontrollerade studier, då man inte kan undanhålla de personer som ingår i studien ett fungerande vaccin som ingår i vaccinationsprogram. Istället måste nya vacciner då jämföras med de som redan är godkända, och de nya vaccinerna måste visas vara minst lika bra som de tidigare godkända.

Edvard Jenners orginalmanuskript

2. Finns det några regler eller något vetenskapligt utformat protokoll för en sådan bedömningsgrund? Hur ser de/det i sådana fall ut?

SVAR: På Läkemedelsverkets hemsida finns generell information om procedurer kring godkännande av läkemedel, samt beskrivning av hur testning av nya läkemedel går till. Länk .

Hur läkemedel inklusive vacciner godkänns är reglerat i läkemedelslagstiftningen. Nya vacciner bedöms i stort sett alltid inom den europeiska centrala proceduren, vilket innebär att en produkt godkänns i samtliga EU-länder samtidigt och på samma sätt. Vi har därför valt att beskriva hur arbetet går till inom denna procedur. De vetenskapliga kraven är dock desamma oavsett om en produkt bara godkänns i Sverige, några europeiska länder eller samtliga, men proceduren skiljer sig något åt.

Ett godkännande startar med att en tillverkare skickar in en ansökan om att få sälja sitt vaccin. Ansökan ska beskriva de kliniska studier (dvs studier på människor, patienter eller friska frivilliga) som genomförts, men också de djurförsöksdata som gjorts innan studier på människor. Dessutom ska tillverkningsprocess och kvalitetskontroll beskrivas i detalj.

Alla läkemedel bedöms på samma sätt. Bedömningen av ansökan resulterar alltid i en utredningsrapport, som görs i samma mall för alla läkemedel. Mallen finns på EMAs (Europeiska läkemedelsmyndighetens) hemsida. De utredningsmallar som används innehåller också en generell vägledning, tydligt beskriven i denna länk

Godkännande av ett nytt vaccin baseras alltså på de data som tillverkaren skickar in. Tillverkaren är skyldig att skicka in samtliga kliniska data som finns för produkten, och det finns tydliga krav på hur studier ska genomföras, både etiska krav och vetenskapliga kvalitetskrav (se också svar på fråga 3a). Myndigheterna har också möjlighet att inspektera alla aspekter av en produkt när som helst under utvecklingen eller efter godkännande, såsom enskilda studier, hela företag, tillverkning, eller företagets processer för insamling av säkerhetsdata (farmakovigilans).

När ett vaccin har godkänts publiceras den vetenskapliga dokumentationen som ligger till grund för godkännandet på EMAs hemsida, i form av en ”European Public Assessment Report” (EPAR). När väsentliga ändringar i godkännandet, t ex om vaccinet godkänns för att ges till andra åldersgrupper, eller med annan dosering än när det först godkändes, publiceras den vetenskapliga bedömningen av detta på samma sätt.

3c. Vilken grad och nivå av biverkningar tolereras innan det anses att riskerna överstiger nyttan med vaccination?

SVAR: Eftersom vacciner ofta ges till hela befolkningen, och ofta till små barn i förebyggande syfte ställs särskilda krav på säkerhet. Man exponerar friska individer för ett läkemedel, och därmed är acceptansen för biverkningar mycket låg. Varje vaccin som godkänns har alltså genomgått en individuell bedömning av säkerhet och förväntad nytta. Man väger in faktorer som hur allvarlig sjukdomen är som vaccinet avser att skydda mot är, hur stor risken är att smittas eller insjukna i den sjukdomen, samt hur stor skyddseffekt vaccinet visat.

Det går inte att generellt säga exakt vilken biverkning som tolereras, för alla vacciner i alla situationer. Alla vacciner medför en risk för lokala biverkningar i samband med vaccinationen (t ex smärta, rodnad och svullnad på injektionsstället), och generella symptom som huvudvärk, sjukdomskänsla och ibland feber. Dessa symtom är oftast inte allvarliga, och går oftast över inom en eller ett par dagar.

Det finns också exempel på hur man kan begränsa användningen av ett vaccin för att förhindra allvarliga biverkningar. T ex är vacciner som är baserade på levande försvagade virus eller bakterier inte avsedda att ges till personer med nedsatt immunförsvar, som löper ökad risk att drabbas av biverkningar av just denna typ av vacciner. Exempel på sådana vacciner är mässling- påssjuka- och röda hund-vacciner Ett annat exempel är att personer som är allergiska mot någon komponent i ett vaccin inte ska få just det vaccinet, exempelvis ska personer med svår äggallergi inte få ett influensavaccin där ägg används i tillverkningsprocessen.

Alla misstänkta biverkningar som rapporteras är inte orsakade av vaccination. Det är ofta svårt att säkert säga att en händelse orsakats av vaccination, och det är också svårt att utesluta att händelsen beror på vaccinationen om ett tidssamband finns. Det krävs ofta stora epidemiologiska studier för att avgöra om en vaccination medför en riskökning för en viss ovanlig eller sällsynt biverkning. Även om man har visat en viss riskökning för en sjukdom eller annan medicinsk händelse efter vaccination, är det svårt att säkert säga i varje enskilt fall att om det är vaccinationen som orsakat sjukdomen, eftersom även individer som inte vaccinerats kan drabbas av sjukdomen.

För varje vaccin, liksom för alla andra läkemedel, finns de biverkningar som rapporterats,  och bedömts ha ett möjligt samband med vaccinationen i kliniska prövningar under utvecklingen (före godkännande), samt reaktioner som rapporterats efter godkännande, listade i produktinformationen, och bipacksedel. Dessa finns tillgängliga på Läkemedelsverkets hemsida, och motsvarande information finns i FASS.

Källa: Läkemedelsverket

Sidan ”BVC-Alternativet” är en sida som drivs av Eleonor Magnusson. Enligt henne är syftet:

Tanken med BVC-alternativet är att uppmuntra till förälderns förmåga att lita på sig själv och sin magkänsla, samt uppmuntra till den egna förmågan att leta information..

Hon hjälper dock inte till att leta information då den information hon själv sprider knappast kan anses balanserad, eller ens sanningsenlig. Här är ett exempel:

Källan är www.1177.se, men läser man hela texten hittar man även:

Nästan alla som får hepatit B blir friska, men några har kvar sjukdomen hela livet, så kallad kronisk hepatit B. Då kan man leva som vanligt men man ska undvika att belasta levern med till exempel alkohol och tänka på smittorisken

Mitt tips är: Lita inte på ”BVC-Alternativet”, det är inget alternativ till BVC. Prata med utbildad personal och läs mera på 1177 eller varför inte CDCs utmärkta ”Pink Book” om olika sjukdomar. Den skriver så här om Hepatit B:

An estimated 2 billion persons worldwide have been infected with HBV, and more than 350 million persons have chronic, lifelong infections. HBV infection is an established cause of acute and chronic hepatitis and cirrhosis. It is the cause of up to 50% of hepatocellular carcinomas (HCC). The World Health Organization estimated that more than 600,000 persons died worldwide in 2002 of hepatitis B-associated acute and chronic liver disease.

I länder där Hepatit B är endemisk finns en risk för smitta. Man skall inte överdriva risken, men heller inte bagatellisera den, vilket ”BVC-Alternativet” gör.

På sajter som Vaccin.me påstås ofta att man tidigare ansåg mässling vara en ”harmlös” sjukdom. Som källa brukar man ange boken Hemmets Läkarebok, från 1930-talet. Vad står det då egentligen i den? Först en liten bakgrund dock.

Få unga mödrar har egna erfarenheter av barnsjukdomar? De har vuxit upp i ett land med mycket hög vaccinationsgrad, där mässling inte längre cirkulerar. Man har inga egna erfarenheter av mässling, kikhosta eller polio. Då är det lätt att man kan förledas att tro att sjukdomarna är harmlösa. En tanke som säkert den prästman i Föglö för 180 år sedan skulle ha funnit märklig då han såg liemannen, i form av mässling, skörda hans församlingsbor.

Foto: ArkivDigital

Ett antal år senare skriver tidningen ”Hangö” den 27 januari 1895:

Mässling har som bekant under denna vinter varit ganska allmänt spridd i staden och det torde ej finnas många familjer där sjukdomen underlåtit att göra en påhälsning bland barnen. Mässlingen skall visserligen numera vara i aftagande, men i dess ställe börja en mängd följdsjukdomar göra sig gällande, såsom lunginflammation, halsröta och skarlakansfeber, och ha i dessa redan särskilda dödsfall inträffat. Det är således af största vikt att föräldrar och målsmän omsorgsfullt se till det barn, som lidit af mässling, icke kort efter tillfrisknandet lämnas tillfälle att ådraga sig förkylningar eller på annat sätt utsättas för möjligheten af ett recidiv.

Och för att understryka allvaret i situationen publicerar man i spalten invid ett meddelande från pastorsexpeditionen, en lista på avlidna personer under tiden 20 till 26 januari:

Döde: Barnen Mauritz Viktor Nikander, 2 år; Martha Ester Hägglund, 10 mån.; Sigrid Olga Alexandra Fagerström, 2 år; Lempi Maria Kyyhkyläinen, 1 år; Frans Sigfrid Törnroos, 9 dagar; Anton Alvar Lindholm, 1 år och Fanny Cecilia Fältberg, 1 år.

Det dröjde långt in på 1900-talet före dödstalen i mässling började sjunka.

För att förstå hur man ställde sig till barnsjukdomar på exempelvis 1930-talet, måste man sätta sig in i hur situationen var då.

Före mässlingsvaccin fanns så fick alla mässling. Det fanns inget sätt att undvika den. Förr eller senare fick man mässling och det bästa skyddet var att se till att man blev sjuk i en ålder där risken var som lägst, vilket är i åldern 5-15 år, cirka.

Det fanns heller inga orsaker att skrämma upp folk i onödan. Man fick mässling. De flesta klarade sig. Någon blev döv eller blind. Någon dog. Sådant var livet. Jämför med Difteri (27 st), Kikhosta (77 st) etc, så dog färre i Mässling (4 st) år 1930. Vad man jämför med påverkar perspektivet.

Det är med den bakgrunden man måste läsa Hemmets Läkarebok, som säger:

Mottagligheten för denna allbekanta sjukdom är så stor att få människor undgå att såsom barn genomgå densamma. Troligen är det också därför så sällan, som  den angriper fullvuxna personer. Hos fullvuxna personer antager ofta sjukdomen en elakartad karaktär.

Redan där ser vi att man nog hade respekt för sjukdomen. Vi hoppar över diskussionen om att genomgången sjukdom inte alltid ger immunitet (vilket stämmer) och kommer till stycket som vaccinkritiker gärna citerar:

I allmänhet räknar man mässlingen till de mindre allvarsamma barnsjukdomarna och medgivas måste också att månget år är sjukdomsbilden så lindrig att man nästan måste tro att man misstagit sig angående sjukdomens natur, om ej det punktligt uppträdande hudutslaget måste skingra alla tvivel.

Så långt brukar vaccinkritiker citera. Man lämnar då bort nästa stycke:

Vissa år kan dock mässlingen vara betydligt mera elakartad och åtföljd av långvariga och allvarsamma följdsjukdomar.

Hoppsan! Långvariga och allvarsamma? Det låter inte som en ”harmlös” sjukdom! Faktum är att vi i dag vet hur mässlingen angriper kroppens immunsystem och öppnar upp för opportunistiska infektioner. Vilket leder till ökad sjuklighet i många år. Man dör oftast inte av mässling, utan av efterföljande encefalit eller lunginflammation. Sedan kommer en intressant bit:

Barn under det första levnadsåret tycks vara lika oemottagliga för mässling, som för scharlakansfeber; farligast är mässlingen för svaga, med engelska sjukan eller skrofler behäftade barn.

Ja, alla sjukdomar är farligare för sådana som redan är svaga. Men det betyder inte att sjukdomen är ofarlig för de starka och friska. (skrofler = en typ av tuberkulos). Orsaken att barn under ett år sällan insjuknar är att de har fått passiva antikroppar av modern, under graviditeten (inte genom amning som ofta felaktigt påstås). Denna immunitet räcker 6-12 månader och är även orsaken att första mässlingsvaccinationen ges då den ges.

Vi hoppar vidare till diskussionen om följdsjukdomar:

De svårare komplikationer som kunna stöta till denna annars rätt oskyldiga sjukdom och som under vissa ”årgångar” av mässling äro vanligare, gälla i synnerhet lungorna, öronen, ögonen och tarmkanalen. Det är i synerhet svagare, med engelska sjukan eller skrofler behäftade barn som är utsatta härför. Vid alla dessa följdsjukdomar är tidig läkarehjälp oumbärlig.

Texten fortsätter sedan med att diskutera diagnos av lunginflammation.

På sextiotalet gjorde Miller et al en studie över mässling och biverkningar och konstaterar:

About 1 in every 15 persons with measles suffered from a potentially serious complication and 12 patients died.

Går vi framåt i tiden, några år så hittar vi artikeln The Clinical Significance of Measles som berättar hur det ser ut i dag, med biverkningar:

Så, även om vi har blivit så mycket bättre på att behandla sjukdomar så är mässlingen långt ifrån ofarlig. Siffrorna ovan stämmer väl överens med de siffror man har från utbrott i Europa. Ungefär 20% behöver sjukhusvård. En på 1000 får encefalit. 6% lunginflammation etc. Siffrorna har vidare bra överensstämmelse mellan olika studier, gjorda av olika personer. Faktum är att tom Antroposoferna, vars livsåskådning stipulerar att barn måste genomgå dessa sjukdomar för att ”utveckla sin karma”, anger liknande siffror:

Av 235 mässlingsfall angav 53 (22.6%) akuta komplikationer, medan 182 (77.4%) tillfrisknande utan problem. Bland komplikationerna dominerade öroninflammation 33 (14 %) följt av halsinfektion 11 (4.7%), lunginflammation 4 (1.7%) och astma (hos kända astmatiker) 3 (13%) samt enstaka fall med bl.a. ett barn med misstänkt mastoidit (inflammation i hörselbenet) och ett med blindtarmsinflammation. De två sistnämnda samt en astmatiker krävde behandling på sjukhus medan övriga medicinerade i hemmet med antroposofiska mediciner.

Jag avslutar med vad Nordisk Familjebok har att säga:

Dödligheten i sjukdomen är mycket växlande alltefter epidemiens art och de sjukes vård. I ena epidemien kan den uppgå till 2-3 proc., i den andra till 8-10 proc. Under samma epidemi kan den under goda ekonomiska förhållanden uppgå till 3 proc., under sämre förhållanden till 6-8 proc. och under usel vård ända till öfver 50 proc. Då få barn undgå sjukdomen, skördar den alltså ingalunda få offer.